「主任查房」第16期，上期我们提到一位使用别嘌呤发生超敏反应的痛风患者，后续治疗怎么样了？
医院内分泌科主治医师徐乃佳
来源丨医学界内分泌频道
周一啦！你的主任查房了吗？这次我们延续上周的病例，继续聊聊这个治疗一波三折的痛风患者！（点击右侧红色文字，查看上周详情→痛风治疗，为何一波三折？丨主任查房）
病例回顾患者男，75岁，3天前饮酒后，出现右足第一跖趾关节及内踝关节红肿热痛，自行外用伤湿膏，效果不显，且夜间及活动后疼痛加重，饮食及二便正常。
既往有“高血压病、冠心病”病史多年，长期服用氨氯地平片及阿司匹林肠溶片，血压控制一般。否认“痛风”病史。
查体：BP/70mmHg，T36.8℃，肺部未及异常，心界扩大，心率78次/分，律齐，腹部未及异常，右足第一跖趾关节及内踝关节红肿，皮温升高，压痛（+）。神经系统未见阳性体征。
初步检查：血、粪常规无异常，尿常规示PH值5.2，C反应蛋轻度升高，肝功能、血脂、血沉、尿素氮和血肌酐正常，血尿酸μmol/L，心电图示窦性心律、左室高电压、ST-T段改变、完全性右束支传导阻滞。右足X片示第一跖趾软组织肿胀、骨质疏松改变。右足关节彩色多普勒提示患处皮下肿胀。
前情提要：
上期说到，内分泌科收治的一位痛风患者在进行降尿酸药物治疗时，别嘌醇曾引起皮肤超敏反应，经地塞米松及钙剂抗过敏治疗3天，皮疹消退；患者肾结石较重，促尿酸排泄药苯溴马隆不宜使用。
主任问：患者已经口服碳酸氢钠片，还可选择哪种降尿酸药物？
答：患者肝肾功能无异常，可以使用抑制尿酸生成药物非布司他。初始剂量20～40mg/d，2～5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d。非布司他主要经肝脏代谢，轻中度肾衰竭患者（CKD分期1～3期）服药剂量无须调整，重度肾功能不全（CKD分期4～5期）慎用。尽管如此，非布司他在轻度中度（Child-PughA和B级）肝功能不全时依然安全，不必减量，对重度肝功能不全（Child-PughC级）者慎用。
药无完药，和别嘌醇一样，非布司他也会出现皮肤过敏反应，在年由美国学者首次报道，主要表现为皮肤瘙痒、皮疹等，国内也有类似临床报道，如发生常需抗组胺药、糖皮质激素治疗，使用过程中应引起重视。
还要提醒的是，肝功能异常也是非布司他常见的不良反应之一，表现为疲劳、食欲减退、黄疸、腹泻等情况，如用药时出现以上状况，应检查肝功能，确诊后应中止用药，必要时进行护肝治疗。
同时，越来越多的研究发现非布司他治疗时的心血管不良反应，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心动过缓等。目前还需要更多的循证研究证明非布司他与心血管不良反应的因果关系。患者（尤其是兼有心血管疾病者）服用非布司他后，应注意心血管系统的观察。
主任问：只要确诊高尿酸血症，就必须进行降尿酸的药物治疗吗？
答：不能一概而论。以下五种情况需启动药物降尿酸治疗：
①无症状者，血尿酸＞μmol/L；
②痛风性关节炎发作≥2次/年；
③痛风性关节炎每年发作1次，伴下列任何一项因素：年龄＜40岁、有痛风石或尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；
④痛风性关节炎每年发作1次，无上述因素，但血尿酸＞μmol/L；
⑤无痛风症状，但血尿酸＞μmol/L，且合并上。
患者经非布司他（40mg/d）联合碳酸氢钠片治疗（0.5g，tid）治疗1周，右足第一跖趾关节及内踝关节疼痛再次加重，局部皮温升高。此时已停用非甾体抗炎药四天。
主任问：患者为何病情反复？此时应如何处理？
答：在目前降尿酸药物中，非布司他可能是效果最好的。患者血尿酸迅速下降后，滑囊或关节腔里的尿酸盐结晶动员入血，可引起痛风症状加重。
此时不必停用非布司他，可考虑使用小剂量秋水仙碱（如0.5mg，tid）控制痛风发作，并以此小剂量维持治疗3～6个月，安全性高，患者亦能耐受，以预防痛风发作。
主任问：在改善生活方式方面，应告诉痛风患者遵循哪些原则？
答：要预防和治疗痛风，改善生活方式是基础。
按照指南推荐，痛风患者应限酒（主要是啤酒和白酒），减少高嘌呤食物的摄入（包括动物内脏、海鲜、红肉类食品）、减少富含果糖的饮料或食物的摄入、防止剧烈活动和受凉、控制体重、增加新鲜蔬菜摄入、多饮水（条件允许时＞ml/d）、禁烟等等。
患者经联合秋水仙碱（0.5mg，tid）治疗三天，痛风症状缓解，出院1周后（非布司他治疗约二十天）复查血尿酸μmol/L，已经达标（＜μmol/L），如以后痛风性关节炎频繁发作，血尿酸宜控制在～μmol/L之间。
参考文献：
1.高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.中华内科杂志.;56（3）:-.
2.中华医学会风湿病学会.中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.;55（11）:-.
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