点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
房颤伴二度房室传导阻滞（简称房颤伴二度）的话题，在我参加工作以来的30多年里，一直讨论不断，热度不减。究其原因无外有三：
1、临床有用，无论是用药，还是起搏治疗，都盯着室率的快慢和变动不放；
2、心电图/动态心电图的报告标准难以制定，已经制定的标准在工作实践中更难以把握。这是因为在标准值附近，房室传导功能正常和不正常的人群总是鱼龙混杂在一起，单凭标准去鉴别房室传导功能的好坏，有时非常困难。
3、对房颤伴二度这种提法的质疑多多：
房颤伴二度，是功能性为主的文氏阻滞，还是病理性的莫氏？
伴二、三度都有了，那么房颤伴一度为什么没有？
什么？没有P波无法确定一度？那二度也没有P波啊，你怎么能定呢？
不少房颤伴二度患者，转律后根本不是II度房室阻滞，有的表现为I度，还有的干脆正常。临床工作实践中，你是如何对待和处理这类问题的，对于满足房颤伴二度条件的心电图，怎么报？
房颤伴二度心电图的主要表现是：
1、房颤的平均心室率（AVR）缓慢。
体表心电图60bpm，Holter心电监护50bpm；
2、长RR间歇。
体表心电图1.2秒2次，长度相等，或1.5秒3次及以上，可不等长，或2.5秒的长间歇1次及以上。
2次等长的1.2秒长RR间期，我体会是频率50bpm的交界性逸搏。1.5秒对等40bpm的慢室率，频率已是交界性自身心律40bpm的低限。2.5秒对应的频率为24bpm，无论是不是交界性逸搏无关紧要了——这样的室率连续出现，血流动力学指标要出现异常的。
3、交界性/室性逸搏及逸搏心律。
需要说明的是，静态心电图描记环境是单导机，12个导联依次描记，标准Ⅱ、V1导联还要加长。有效描记时间30秒左右，不是现在12导联同步描记的10秒。10秒钟的记录时间满足不了上述要件。
下面交流一下我习惯的报告方法，请同道参考：
1、体表心电图：
评价房颤条件下的房室传导情况力度不大，因此从不用“房颤伴二度”这个术语。
如果10秒钟描记发现室率缓慢，常规加描1分钟Ⅱ导联节律图。平均室率60bpm报“房颤伴缓慢心室率”，在此基础上，长RR间期≧1.5秒的3个及以上、≧2.5s的1个及以上，加报“房室传导障碍”；
长RR间期≧1.2秒且有等长的，再加报“交界性逸搏”；其它的实报，如室性逸搏等。
报告举例：
心房颤动伴缓慢心室率（AVR52bpm）；
交界性逸搏；
提示房室传导障碍。
2、动态心电图：
重点的观察内容是，长RR间期是否白昼出现，有无头晕、胸闷、黑朦和晕厥症状伴随，以及有无确定的（交界或室性）逸搏及逸搏心律。Holter心电监护技术是评价房颤条件下的房室传导状况的得力工具。但依然不用“房颤伴二度”这个术语。
24h平均室率60bpm，无头晕、胸闷、黑朦和晕厥症状，心率趋势分析慢室率和长RR间期均在夜间出现，长间歇后甚至有交界性逸搏的，习惯这样报：
报告举例：
心房颤动（AVR67bpm）；
室率昼快夜慢；
慢室率（50bpm）、长RR间期（≧2.0s）及交界性逸搏，有夜间集中出现趋势，无黑朦和晕厥等相关症状相对应。
24h平均室率60bpm，慢室率、长RR间期和各种逸搏、逸搏心律昼夜均发，伴头晕、胸闷、甚至黑朦和晕厥症状，可以这样报：
报告举例：
1、心房颤动（AVR53bpm）；
2、房室传导障碍；
3、慢室率（50bpm）、长RR间期（≧2.0s）及交界性逸搏及逸搏心律，呈昼少夜多趋势；
4、白昼一过性慢室率和连续长RR间期出现时，有头晕、胸闷和黑朦症状相对应。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
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