本文原载于《中华麻醉学杂志》年第4期
肾移植术是终末期肾功能衰竭患者唯一治疗手段[1]。肾移植患者病情比较复杂，术后疼痛尤其是内脏痛产生的应激反应不仅加重患者的痛苦和烦躁，还会加重原有的并发症，影响患者术后转归[2]。研究表明，超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞用于肾移植术可明显减少术后静脉镇痛药物的用量，有效缓解术后切口疼痛，且安全性高[3]，但内脏痛的作用有限[4]。羟考酮是从生物碱蒂巴因中提取出的半合成阿片类药物，可通过激动κ受体对内脏痛进行调控[5]。本研究拟评价TAP阻滞联合羟考酮用于肾移植术患者的优化效果。
资料与方法
医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期行亲属活体肾移植术的尿毒症患者90例，术前12～24h时行常规血液或腹膜透析，性别不限，年龄22～45岁，体重45～75kg，ASA分级Ⅲ级。排除标准：术前24h内使用镇静药、止吐药和抗瘙痒药物；慢性疼痛史或长期使用镇痛或精神药物史；酒精滥用史；严重肝功能异常。采用随机数字表法分为3组(n＝30)：空白对照组(C组)、TAP阻滞组(TAP组)和TAP阻滞＋羟考酮组(TAP＋O组)。
入室后常规监测BP、HR、SpO2、ECG和体温，开放外周静脉输液通道(上肢避开A-V瘘)，静脉注射盐酸戊乙奎醚0.4mg，在局麻下行桡动脉穿刺置管术监测有创BP，行右侧颈内静脉穿刺置管术监测CVP。采用Narcotrend监测仪(MT公司，德国)监测麻醉深度。TAP组和TAP＋O组分别于全麻诱导前30min由资深麻醉医生在超声引导下行术侧侧入路TAP阻滞：将二维便携式超声仪(SonoSite公司，美国)高频探头置于腋中线附近、髂嵴与肋缘之间，选择解剖层次最清晰处采用平面内技术进针，超声显像中观察到神经穿刺针针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层时，接注射器回抽无血后，缓慢注射0.%罗哌卡因(批号：H，山东齐鲁制药有限公司)＋5mg地塞米松(批号：H，山东辰欣药业股份有限公司)混合液20ml，在腹内斜肌和腹横肌之间扩散成椭圆形液性暗区，用酒精棉球每隔5min测试麻醉平面，30min后阻滞平面满意。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑1mg，TCI瑞芬太尼血浆靶浓度3.0～3.5ng/ml，TCI丙泊酚血浆靶浓度2～3μg/ml，静脉注射顺式阿曲库铵0.15～0.2mg/kg，待Narcotrend值达到37～46时置入喉罩，行机械通气，FiO%，潮气量8～10ml/kg，通气频率11-13次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：静脉输注丙泊酚2～5mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼8～12μg·kg－1·h－1，吸入1%～3%七氟醚，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。术中维持Narcotrend值37～46，采用保温措施维持体温36℃。TAP＋O组于手术结束前20min时静脉注射盐酸羟考酮(批号：BW，Hamol公司，英国)0.1mg/kg。术毕行PCIA，配方：舒芬太尼1.5μg/kg，用生理盐水稀释至ml；参数：背景输注速率1.5ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间20min，维持VAS评分≤4分。
记录术中瑞芬太尼用量及术后24h内PCIA有效按压次数；于术前1d、术后2和5d时抽取肘正中静脉血样，离心后取血浆，于－20℃保存待检。采用放射免疫法检测血清Cr和BUN的浓度；记录术后24h恶心呕吐、头晕头痛、呼吸抑制以及TAP阻滞相关并发症(穿刺部位血肿、腹腔脏器损伤、局麻药中毒)的发生情况。
采用SPSS17.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
3组患者一般情况各指标、手术时间和PACU停留时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与C组相比，TAP组和TAP＋O组术中瑞芬太尼用量减少，术后24h内PCIA有效按压次数降低(P0.05)；与TAP组相比，TAP＋O组术后24h内PCIA有效按压次数降低(P0.05)，术中瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
与C组相比，TAP组和TAP＋O组术中瑞芬太尼用量减少，术后24h内PCIA有效按压次数降低(P0.05)；与TAP组相比，TAP＋O组术后24h内PCIA有效按压次数降低(P0.05)，术中瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
3组均未见呼吸抑制发生；TAP组和TAP＋O组均未见TAP相关并发症发生。3组术后恶心呕吐和头晕头痛的发生率差异无统计学意义(P0.05)，见表4。
讨论
腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经主要来自T7～L1脊神经支配，它通过腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层到达腹壁前侧。TAP阻滞是将局麻药注入腹壁外侧腹横筋膜，阻断前腹壁的神经痛觉传导，具有良好的腹壁镇痛效果，但有误伤腹腔内脏器的风险，超声引导下行TAP阻滞不仅可以准确定位，还可实时监视引导穿刺针的进针方向和深度，避免损伤神经组织及腹部脏器，明显提高了安全性和成功率[6]。由于不同的TAP阻滞方式最佳阻滞平面不同，因此，临床上根据腹部手术类型，选择不同穿刺路径的TAP阻滞，以达到最佳效果。肾移植手术通常是将移植肾脏放置于右侧或左侧下腹部髂窝内，而侧入路TAP阻滞节段为T10～L1[7]，刚好可以满足术后镇痛需要。因此本研究采用侧入路进行TAP阻滞。本研究结果显示，在超声引导下行术侧侧入路TAP阻滞，麻醉效果均满意，未出现相关并发症。
罗哌卡因具有作用时间长、镇痛效果好，且对心脏和中枢神经毒性小等优点，广泛应用于神经阻滞。Kitayama等[8]研究认为，0.25%～0.75%罗哌卡因可用于TAP阻滞，且血浆峰浓度与药物浓度呈正相关，应尽量采用低浓度。同时考虑到地塞米松能够延长局麻药的镇痛时间，并能够减少术后神经阻滞相关并发症[9]，因此本研究采用0.%罗哌卡因＋5mg地塞米松混合液20ml行超声引导下术侧侧入路TAP阻滞。有研究表明，手术结束前静脉注射羟考酮0.1mg/kg对腹部手术具有良好的术后镇痛效果[10]。本研究结果显示，与C组相比，TAP组和TAP＋O组术中瑞芬太尼用量减少，术后24h内PCIA有效按压次数降低；与TAP组相比，TAP＋O组术后24h内PCIA有效按压次数降低，这可能是羟考酮对肾移植术引起的内脏痛发挥了积极的作用[3,11]，从而减少术后镇痛药物的用量，提示TAP阻滞联合羟考酮用于肾移植术患者可减少术中阿片类药物用量，抑制术后痛敏反应。
血Cr和BUN浓度是反映肾功能较敏感的指标。参照文献[12]并结合预试验结果，本研究选择于术后2和5d时测定血清Cr和BUN的浓度，结果表明，与TAP组相比，TAP＋O组术后2d时血清Cr和BUN浓度降低，提示TAP阻滞联合羟考酮用于肾移植术患者有利于促进移植肾功能的早期恢复。其可能原因是有效的镇痛能够抑制或阻断术后急性疼痛导致的交感神经兴奋性增强，减少相关激素释放，肾血管扩张，从而有足够的肾血流，保证肾脏的血流灌注，尿量增加；由于尿量增加，可加速体内Cr和BUN的排出，加快肾功能恢复[13]。
本研究中3组患者术后均未见呼吸抑制发生，且3组术后恶心呕吐和头晕头痛的发生率无差异，提示TAP阻滞联合羟考酮用于肾移植术患者不增加不良反应。
综上所述，TAP阻滞联合羟考酮用于肾移植术患者可术中减少阿片类药物用量，抑制术后痛敏反应，有利于促进移植肾功能的早期恢复。
参 考 文 献
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