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作者：赵烨，王庆亚，徐怡楠，王涛，惠杰
单位：医院心血管内科
摘要目的
探讨心房颤动（房颤）患者接受导管射频消融术后3个月内服用胺碘酮对复发的影响。
方法
回顾性分析年1月至年3月在医院接受房颤射频消融术治疗的例患者的临床资料，按房颤射频消融术后是否服用抗心律失常药物胺碘酮分两组：胺碘酮组和对照组，胺碘酮组92例（年龄56.5岁±6.87岁，男性60.0%），对照组54例（年龄56.5岁±6.42岁，男性64.8%），对比分析两组患者基本临床资料、术后空白期3个月内的复发及住院情况，以及12个月复发等相关指标的差异。
结果
3个月的随访发现，胺碘酮组复发29例（31.5%），对照组复发26例（48.1%）,有统计学差异（P=0.），用Kaplan-Meier曲线描述首次记录到的房颤复发时间，有统计学差异（Log-rank：P=0.），胺碘酮组再住院患者12例（13.04%），对照组15例（27.78%），具有统计学差异（P=0.）。12个月的随访发现，胺碘酮组92例，失访3例，复发23例（25.8%），对照组54例，失访2例，复发16例（30.7%），复发对比无统计学差异（P=0.53）。
结论
房颤射频消融术后3个月口服胺碘酮安全，且有效改善患者空白期内的房颤复发，减少住院率但不能改善术后12个月的复发。
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，有较高的发病率和致残率[1],对于大部分房颤患者，射频消融已成为一线治疗方案[2-3]，然而，术后早期容易复发房性心律失常，目前，胺碘酮被认为是房颤患者维持窦性心律最有效的药物之一[4],但术后早期房性心律失常及抗心律失常药物的服用是否具有临床意义，仍不清楚，考虑早期复发已证实与晚期复发存在一定的正相关[5-6],以及房颤促房颤机制[7],故若服用胺碘酮可使患者短期内房颤发作减少，则患者远期随访的复发率可能降低。本文对医院房颤射频消融术后患者3个月内服用胺碘酮进行相关回顾性分析，旨在探究经导管射频消融治疗后空白期内服用胺碘酮是否减少空白期内房性心律失常的发生及住院率，以及能否能减少患者空白期以后的复发。现报道如下。
1资料和方法
1.1研究对象
回顾性分析年1月至年3月在我院行房颤射频消融术的例患者的临床资料，根据是否服用胺碘酮，分为胺碘酮组（n=92）和对照组（n=54）。胺碘酮组男性55例（60.0%）,年龄(56.5±6.87)岁，持续性房颤15例（16.3%）;对照组男性35例（64.8%），年龄(56.5±6.42)岁，持续性房颤8例（14.8%）。
入选标准：入院前根据病史、心电图或者24h动态心电图确诊为房颤，符合指南消融适应证。排除标准为：年龄＜18岁，有胺碘酮使用副作用或者禁忌证，心率缓慢、＜60次/min，窦房结功能障碍，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，肺间质纤维化，射频消融术前3个月内服用过胺碘酮，左心房内径（LAD）＞55mm及左心房内存在血栓，恶性肿瘤，自身免疫疾病，严重的心功能不全(纽约心功能分级Ⅲ，Ⅳ级，左心室射血分数＜35%),严重的心脏瓣膜病，存在甲状腺疾病，严重的肝肾及肺疾病，有妊娠可能的女性。
1.2研究方法
入院后收集临床资料：（1）详细询问病史；（2）入院24h内完成12导联心电图及超声心动图，测定左心房内径、左心室射血分数、左心室舒张末期内径（LVEDD）等指标；（3）术前检查：如左心房三维计算机断层扫描（CT）重建，经食道超声心动图排除左心房血栓，所有患者术前停用除胺碘酮外的抗心律失常药物5个半衰期以上，术前第3天开始皮下注射低分子肝素抗凝，术前8h停用，签署手术知情同意书；（4）术中穿刺右侧颈内静脉或左侧股静脉置入冠状窦电极，穿刺右股静脉并穿刺房间隔，完成房间隔穿刺后行肺静脉造影，在EnSiteNavX/CARTO3系统下重建左心房三维构型。经专用冷0.9%氯化钠溶液灌注导管头端电极放电，功率30～35W，预设温度43℃，冷盐水流速为17mL/min，行环肺静脉消融，消融终点为肺静脉电位消失或双向阻滞。术中房颤如未中止，行电复律转复。6例（4.1%）患者术中行电复律，并成功转为窦性心律，均为持续性房颤患者。胺碘酮组术后当晚即可给予胺碘酮治疗，起始剂量mg，3次/d，服用一周，第二周mg，2次/d，之后mg，1次/d，直至服用满3个月。术后口服抗凝药物华法林至少3个月，维持国际标准化比值（INR）在2～3之间；或服用NOAC抗凝。对于控制心室率的药物，如有需要可在服用胺碘酮期间同时服用。
1.3术后随访
所有患者平均随访12个月，随访内容：（1）有无房颤、心房扑动（房扑）或者房性心动过速（房速）等快速房性心律失常的发生；（2）术后3d内，3个月和12个月行12导联心电图和24h动态心电图检查，每次随访都包括详细的病史问询，常规体格检查，12导联心电图（ECG），24h动态心电图，血压测量。鼓励患者在随访期间，若有相关不适症状，及时就诊行心电图检查，若症状持续时间较长，心电图确诊为房颤时，且不超过48h，鼓励及时住院进行复律（药物复律或者电复律）。如果患者急性症状发作时未描记心电图，则应门诊随诊及时行24h动态心电图进行监测。早期复发的定义：术后3个月内被12导联心电图或者24h动态心电图明确为房颤、房扑或房速持续时间超过30s。晚期复发的定义：术后3个月以后被12导联心电图或者24h动态心电图明确为房颤、房扑或房速持续时间超过30s。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0统计学软件进行分析数据，计量资料进行非参数检验，符合正态分布的资料采用（均数±标准差）表示，组间比较用t检验；非正态分布的资料以中位数（M）和四分位数（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。计数资料用百分比表示，组间比较用卡方检验或Fisher’s精确检验。采用Kaplan-Meier曲线(Log-rank检验)比较空白期两组患者的复发，多因素分析采用Logistic逐步回归分析，分析变量取自单因素分析中P＜0.1的变量。以双侧P＜0.05为有统计学差异。
2结果
2.12组患者基线资料比较
本研究共例患者，后续随访时，5例空白期后失访（胺碘酮组3例，对照组2例，5例患者空白期均未监测到复发），此5例患者未纳入终点事件研究。术后空白期内第三个月胺碘酮组1例产生光敏反应，1例出现QT间期＞ms，停用胺碘酮，空白期内未监测到复发，继续纳入后续研究。6例患者因难以控制的房性心率失常再次于空白期以后行射频消融术（胺碘酮组4例，对照组2例），算入终点复发。两组基本临床特征对比，差异无统计学意义（见表1、表2、表3）。
2.2术后随访结果比较
2.2.13个月随访结果术后空白期3个月内随访心电图，胺碘酮组复发较对照组少，有统计学差异（P=0.），统计因症状发作需要住院患者，胺碘酮组的住院率更低，有统计学差异（P=0.），空白期内因心率无法控制，或者症状明显患者加用其他抗心律失常药物（β受体阻断药，普罗帕酮，地高辛，钙离子通道阻滞剂），随访显示，胺碘酮组加用其他抗心律失常药物者更少，而统计学差异不明显（P=0.）。对于反复发作的房性心律失常，在患者要求下，空白期后再次行射频消融术，术中发现均为肺静脉电位恢复，见表4。过随访后，例患者总复发55例（37.67%），胺碘酮组复发29例（31.52%），对照组复发26例（48.15%），差异有统计学意义（P=0.）。将首次记录到房颤的时间用Kaplan-Meier曲线显示，胺碘酮组复发时间明显晚于对照组（Log-rank：P=0.），见图1。
2.2.个月随访结果在12个月的随访中，与未复发患者相比，晚期复发与早期复发更具有相关性（76.9%vs.24.5%，P＜0.）。术后12个月胺碘酮组复发23例（25.8%），对照组复发16例（30.7%），无明显统计学差异(P=0.53)。根据12个月随访是否复发，分为复发组和未复发组，对可能影响12个月复发的因素（年龄，左心房直径，房颤类型，空白期房颤复发，空白期住院）进行单因素变量分析，见表5，并取P＜0.1的变量：持续性房颤(P=0.)，早期复发（P＜0.）,左心房直径（P＜0.），再进行多因素Logistic逐步回归分析，结果提示，仅有早期复发是晚期复发的独立预测因素(OR=7.61，95%置信空间：2.7～21.1,P＜0.)。统计早期复发晚期未复发患者，胺碘酮组（9/29）与对照组（16/26）相比，差异有统计学意义(P=0.)。
3讨论
房颤射频消融术后早期复发很常见，早期复发的临床意义以及抗心律失常药物的可能影响仍然不清楚。Roul等[8]发现，阵发性房颤射频消融术后经验性地使用抗心律失常药物可明显减少空白期内的复发、住院及复律，但是不影响6个月的复发。一项双中心对照研究中表明，房颤射频消融术后3个月内口服胺碘酮可见减少3个月内的房颤复发及住院率和复律率，且这种情况只存在于持续性房颤患者中[9]。Hayash等[10]发现，阵发性房颤患者射频消融术后服用弗卡尼3个月并未改变3个月内的复发。
本研究数据表明服用胺碘酮可明显减少空白期内的复发率及住院率，明显延长首次发作的时间，但对12个月复发未有明显统计学差异，本研究发现，晚期复发患者共39例，有30例已经历了早期复发，晚期未复发患者共例，其中仅有25例经历了早期复发，早期复发可能与远期复发明显相关。为了评估影响晚期复发的因素，本研究将早期复发，LAD，房颤类型，年龄，空白期住院纳入单因素分析。
通过单因素分析发现左心房直径（P＜0.）和早期复发（P＜0.）是12个月复发的相关危险因素，扩大的左心房往往存在较重的间质纤维化，导致传导速度减慢和各项异质性增加，同时由于左心房前后负荷增加，心房壁增厚，因此受到牵张刺激时心房不应期缩短，传导时间延长，解剖重构与电重构的相互作用使房颤易于诱发和维持[11]。较大的左心房内径也意味着消融范围的扩大和更长的消融时间，很有可能导致手术失败，这些因素都使左心房增大成为房颤复发的危险因素。持续性房颤患者房颤持续时间较长，左心房发生重构，左心房增大，房颤发生机制复杂，也更易复发，但本研究可能由于样本数偏小，并未有统计学意义（P=0.）。再通过进行多因素回归分析发现，只有早期复发是晚期复发的独立预测因子（OR=7.61，95%置信区间：2.7～21.1,P＜0.）。
Nanthakumar等[12]在对肺静脉电隔离术后房颤复发的患者行再次消融术时发现，82%(42/51)原已成功隔离的肺静脉与左心房间电传导恢复，这是早期复发的重要原因；国内外多家中心也得出类似研究结果[13-15]，对于这部分传导恢复的患者而言，早期复发即意味着晚期复发。另一部分早期复发患者，可能因为消融所致儿茶酚胺、促炎症因子释放引起的炎症反应，交感激活而导致房颤发作[16]。既往多家中心研究表明，早期复发不一定意味着手术的失败，部分患者后期症状会逐渐消失，房颤也不再发作，这种现象称为延迟愈合[17-18]，发生原因可能与消融的延迟损伤有关，另一方面还可能因为消融损伤干扰，甚至逆转了心房颤动的解剖重构、电重构而起作用[19]，通过对比分析胺碘酮组与对照组延迟愈合发生比例，发现差异有统计学意义（P=0.）。故使用胺碘酮可能减少患者术后空白期内的心电不稳定性，从而减少空白期复发，减轻患者的痛苦。
对于胺碘酮是否可以推荐使用，本研究分析得出：（1）射频消融术后患者会出现延迟愈合现象，国内相关研究得出，相比于早期复发但无延迟愈合的患者，延迟愈合的患者的临床特征更接近无复发患者[20]。对于这部分患者，胺碘酮通过减轻患者术后存在的交感激活引起的心电不稳定性，减少了可能发生延迟愈合患者的早期复发，使空白期无复发患者更接近于空白期无传导恢复患者，有利于预后的判断。（2）对于整体患者而言，胺碘酮减少术后患者房颤的发作，改善患者的不适及因此而需要的住院，减少患者的经济负担及心理负担，且胺碘酮的剂量是相对安全的，并未出现严重不良反应，因此，推荐房颤射频消融术后可以短期服用胺碘酮以减少短期复发。
本研究为单中心研究，样本量小，由于不能进行长时间的动态监测，无症状性房颤患者发作无法被统计在内，所有患者均行环肺静脉消融，术中诱发典型房扑者行三尖瓣峡部消融，对于持续性房颤，完成肺静脉隔离后加做左心房顶部线性消融，必要时隔离上腔静脉，消融术式不能完全统一。但两组间对比，手术方式无明显统计学差异。
房颤射频消融术后3个月口服胺碘酮安全，且有效改善患者空白期内的房颤复发，减少住院率但不能改善术后12个月的复发。
参考文献（略）
敬请
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