钱智勇,王垚,侯小锋,等.左束支起搏患者导线稳定性的观察[J].中华心律失常学杂志,,23(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
自从年左束支起搏病例报道以来，左束支起搏技术在全世界，尤其是国内得到广泛开展[1]。与传统的右心室间隔部起搏相比，左束支起搏具有更好的电学和机械同步性；与希氏束起搏相比，左束支起搏具有更好的起搏阈值和感知[2]。作为国内较早开展左束支起搏技术的中心，我们团队在左束支起搏技术实施过程中积累了一些经验。本研究旨在对我中心永久性左束支起搏患者的导线中长期稳定性进行总结。
资料和方法1.研究对象入选年11月至年6月在南京医院心内科五病区成功进行左束支起搏治疗的患者，所有患者均符合年欧洲心脏病协会（ESC）心脏起搏指南推荐的适应证[3]。出院前和术后1、3、6个月，1年，之后每年1次常规测试起搏器，筛选资料完整的病例，至少需有基线和1次随访资料的患者纳入分析。研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的原则，所有入组患者均签署知情同意书。
2.左束支起搏采用主动固定导线（，美国美敦力公司），右前斜25°透视下用希氏束鞘管（CHIS，美国美敦力公司）指引，先标记希氏束电位，或起搏标测发现希氏束区域，然后在希氏束区域与右心室心尖部连线上，选择希氏束区域前下方1.5cm左右为旋入部位，记录旋入前的起搏图形和参数，逐渐旋入导线，观察旋入过程中出现的早搏形态，如若出现左心室面起源形态的室性早搏，则停止旋入，记录起搏图形和参数，如果起搏图形在V1导联上表现为Qr型或QR型，则提示到达左心室内膜面，导线头端记录腔内图观察有无提前于自身QRS波的电位，并测量不同电压起搏下的左心室达峰时间（由起搏信号测量至V5或V6导联QRS波的最高点），观察有无选择性左束支起搏图形。最后左前斜45°透视下行鞘内造影观察导线进入室间隔的深度。
3.起搏器程控程控参数包括起搏阈值、R波振幅和起搏阻抗。程控时常规记录不同起搏电压下单极和双极起搏的12导联心电图。
4.术后导线定位术后常规行超声心动图检查，确定左束支起搏导线距离三尖瓣环和左心室内膜的距离。对术后起搏图形有变化的患者，需复查超声心动图或双源CT以确认导线的位置。导线固定后起搏心电图发生变化，但起搏参数未发生明显改变，超声或CT影像提示导线仍位于室间隔内，定义为导线微移位。
5.统计学处理连续变量采用Mean±SD表示，分类变量采用百分比表示。配对资料采用配对t检验，多组资料采用ANOVA比较，计数资料采用χ2检验。使用SPSS16.0软件进行统计学分析，P0.05为差异有统计学意义。
结果1.临床资料例患者拟行左束支起搏，成功植入例，成功率为95.2%。11例失败的患者中，7例慢性心力衰竭，3例心房颤动（房颤）伴缓慢心室率，1例完全性右束支传导阻滞、间歇性三度房室传导阻滞患者。成功植入左束支起搏患者平均年龄（68.7±11.9）岁，年龄范围26~89岁，男例。其中病态窦房结综合征73例，房室传导阻滞72例，房颤伴缓慢心室率16例，慢性心力衰竭伴束支传导阻滞22例，右心室或双心室起搏升级28例，房颤伴快速心室率行房室结消融9例（表1）。
2.程控参数例患者具有至少1次随访参数。随访期间的左束支起搏导线程控参数，如起搏阈值、R波感知、阻抗均较基线无明显变化（表2~4）。平均随访（10.5±5.2）个月，未见起搏阈值增高1V或起搏失夺获的患者，慢性心力衰竭伴束支传导阻滞患者中亦未见纠正束支阻滞阈值增高1V的患者。
3.导线穿入左心室腔术中穿入左心室腔者3例，其中2例为老年女性，均回撤后重置成功，术后未发现穿入左心室者。4.术后导线血栓形成1例患者术后第1天复查超声心动图发现导线的右心室段附着血栓影，经抗凝治疗1周后消失，后维持抗凝治疗半年，随访近1年未再发生血栓事件。5.术中导线脱位术中导线脱位共4例，其中撤鞘过程中导线脱位2例，行房室结消融时导线脱位1例，固定导线时发现脱位1例。4例患者中2例成功重置。6.术后导线脱位1例患者在术后1周左右不慎跌倒后出现头晕、乏力，但一直未就诊，1个月随访时发现导线脱位至右心房，后重置常规心室导线至右心室心尖部。该患者为老年女性，术中导线曾穿入左心室腔，术后即刻发现起搏心电图发生变化。7.导线微移位7例患者发生导线微移位，发生率3.2%，男5例，尿毒症患者1例，6例于术后1周内发现。1例患者术后即刻发现起搏心电图V1导联变为W形，但QRS时限很窄，透视见导线张力及头端位置较撤鞘后均无明显改变。5例患者术后1周内程控测试时发现起搏心电图V1导联变为QS型，QRS时限变宽，平均（.0±8.2）ms，但起搏参数均稳定，平均阈值（0.6±0.1）V，平均阻抗（.7±69.5）Ω（图1）；其中1例患者考虑心室导线预留长度过少，因牵拉作用，导线头端逐渐移位至室间隔内，起搏图形在V1导联表现为W形，QRS时限明显增宽，随访3个月时V1导联的切迹逐渐左移，但起搏参数稳定，故未做特殊处理。1例间歇性三度房室传导阻滞患者，术中未能成功左束支起搏，起搏心电图在V1导联表现为QS型，术后3个月随访时起搏心电图V1导联变为Qr型，提示导线深入至左心室内膜下可能，对比超声心动图未见导线位置前移（图2）。
图1患者左束支起搏术后1周内起搏心电图的改变（1例术中成功左束支起搏的患者，导线头端单极1V起搏心电图V1导联呈Qr型，QRS时限ms，但术后相同参数起搏下心电图提示V1、V2导联变为QS型，QRS时限ms，但起搏参数稳定）
注：LV=左心室；RV=右心室图2患者左束支起搏术后3个月导线微移位及起搏心电图的改变[2A：1例术中左束支起搏未成功的患者，术中导线头端单极3V起搏心电图提示V1导联呈QS型，术后3个月随访时发现相同参数起搏下心电图发生变化，V1导联呈Qr型。该患者3个月时行超声心动图检查提示导线头端较术后第1天时更为深入至左心室内膜下（红色箭头）]讨论生理性起搏是心脏起搏领域具有变革性意义的技术，主要包括希氏束起搏和左束支起搏。希氏束起搏被认为是较生理性的起搏模式，但由于其操作难度较大、学习曲线较长、感知低、远期阈值增高等问题，希氏束起搏技术没有得到广泛开展[4-5]。左束支起搏技术由温州医院的黄伟剑教授率先报道，是一项新型的极具前景性的起搏技术[6]。虽然已有左束支起搏操作规范的报道，但目前关于左束支起搏的定义还比较模糊，尚未见共识性文件的发表。本研究主要参考起搏导线的影像学位置和起搏图形进行左束支起搏的定义，具有一定的局限性，但本组患者在实际操作过程中还会兼顾是否记录到左束支电位、左心室达峰时间、有无纯夺获左束支、起搏参数等，因此，对左束支起搏导线稳定性的描述仍具有一定的代表性。
国内外多项研究发现左束支起搏具有高感知、低起搏阈值的优势[7-14]，又能获得良好的电学和机械同步性[2,15]。我们的初步研究发现，左束支起搏的电学和左心室机械同步性明显优于右心室间隔部起搏；能够记录到左束支电位的左束支起搏患者能够达到与希氏束起搏类似的左心室机械同步性[2]。还有研究采用体表心电图标测技术发现，左束支起搏可以获得类似于希氏束起搏的左心室心外膜激动模式[16]。
本研究对左束支起搏患者的中长期起搏参数进行了描述，发现起搏参数未见明显变化，且未发生起搏阈值明显增高的患者，提示左束支起搏的导线参数稳定可靠。国内外均有关于希氏束起搏低感知、阈值逐渐增高的报道[17-18]。这是由于左束支起搏导线位于间隔心肌内，R波感知与传统的右心室间隔部无异，而希氏束区域的心肌成分较少，希氏束起搏的感知往往偏低。有研究显示，希氏束起搏仅能纠正62%的左束支水平阻滞的慢性心力衰竭伴左束支传导阻滞患者，而左束支起搏导线往往放置于希氏束-左束支纤维的下游，仍可纠正阻滞点位于希氏束内或左束支水平的患者[19]。因此理论上讲，左束支起搏比希氏束起搏更能纠正束支传导阻滞，失夺获的风险更低。
但是，左束支起搏仍有一些潜在的临床风险，如跨越三尖瓣影响瓣膜的功能、损伤间隔支动脉、穿入左心室腔及可能的栓塞风险等[20]。本研究中仅发生术中穿入左心室腔者，均回撤后再次成功植入。我们的经验：在旋入导线过程中需反复测试导线参数，一旦发现感知和阻抗突然变低、阈值增高，需警惕穿入左心室腔，一般术中需保证起搏阻抗≥Ω。本研究还提示左束支起搏术后导线脱位者仅1例，发生率与传统右心室起搏类似；但由于主动固定导线内径较细且没有固定装置，对于部分间隔较薄且疏松的患者，仍有发生导线微移位的可能，临床上表现为起搏图形的微小变化，影像学上没有或仅有轻微的位置偏移，而起搏参数无明显改变，不影响患者的起搏需求，因此往往不需要再次手术调整导线位置，但是仍需密切随访观察导线位置的进一步变化。本研究发现，多数导线微移位发生于术中撤鞘后或术后即刻，可能与导线牵拉有关，因此，术中需密切
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