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心脏传导系统
--拨开迷雾
据上篇文章，整整过去了53天，在这一个多月里都做了什么呢？看书，专业的书籍和专业以外的书籍，比如：已经读完的《霍乱时期的爱情》、《浮生六记》，还有一点小尾巴的《挪威的森林》，都是在身心疲惫的间隙读的（也许疲惫的时间有点多），以后可以写写读后感。还有一部分时间被短视频牢牢地占据，每次刷短视频，等意识到该停止了，已经一个多小时过去了，眼也疼，腿也麻，还有一阵阵的空虚感，就像一个被短视频控制的行尸走肉！
作为一名医生，见惯了生命的消逝，有年轻的、年老的，不像影视剧里演的，还有临终遗言和告别，啥都没有，赤条条的来，赤裸裸的走，啥也带不走。人生，无非生死，开始和结尾都在那放着，过程就由着自己的折腾吧，不要在垂垂暮年的时候说“这也没做、那也没做”，那又和行尸走肉有什么区别，不管结果怎样，努力过，就无悔，人生皆苦，唯有自渡!
言归正传，在这一个多月里，时常想起还有文章要写，写东西这玩意，真的需要心情和灵感！先提出几个问题：
1.什么是心脏的传导系统？
2.为什么窦房结是最高指挥官？
3.传导系统受什么支配？
一、心脏传导系统：
以上两图缺少的一部分，就是左右心房之间的激动传导途径，窦房结产生的激动，从右房至左房间传导通常有4条通路，即Bachamann束、冠状静脉窦附近心房下部肌束、卵圆窝处的穿间隔纤维、毗邻右侧肺静脉后侧的穿间隔纤维。
二、最高指挥官：窦房结的位置、解剖和电生理特性
1.窦房结（sinuatrialnode，SN）多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形，大小为14.1mmx3.6mm×1.1mm。位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上端的心外膜深面，约距心外膜1mm。窦房结长轴与界沟平行，头部朝向前上方，尾部伸向下腔静脉口。窦房结是心脏的正常起搏点，产生的冲动经结间束传至心房肌和房室结。
窦房结主要由起搏细胞、移行细胞和少量浦肯野纤维构成，这些细胞之间有胶原纤维构成的纤维支架。窦房结中央有窦房结动脉穿行。窦房结的细胞分布由中心向边缘可分为动脉周围、中央和外周3区。起搏细胞，主要位于中央区，起搏细胞体积较小，成团分布。起搏细胞团之间有起搏细胞束相连。
起搏细胞的特点是其动作电位的4相能自发地、缓慢地进行舒张期自动除极，因而具有自律性。具有自律性的心脏组织和细胞是在一次动作电位结束进入静息膜电位后，其不会停滞在复极后的静息膜电位水平，而是在舒张期4相将缓慢发生自动化除极，使静息膜电位的水平逐渐升高并最终达到下一次除极的阈电位，进而引起一次新的0相除极，该现象又称为舒张期4相自动化除极。而部位不同的心肌组织自律性高低差别很大，其中窦房结的自律性最高，称为心脏的一级起搏点，房室结及浦氏纤维等其他组织的自律性次之，称为心脏的二级或三级起搏点，属于异位起搏点。
心肌细胞膜上的钙通道分成L型和T型两种。
T型钙通道与L型钙通道有着不同的生物物理学特征，其激活开放的电压更低（约-50mV），电导更低，失活更快，失活后恢复得慢，由于其开放的时间短，失活快，故又称短暂型Ca2+通道。T型钙通道在心脏的分布比L型更局限，在窦房结、房室结、心房和浦肯野氏纤维的密度不同：窦房结浦氏纤维心房，成人心室肌细胞没有该通道。
ICa-T通道的开放使较多的Ca2+内流，使窦房结细胞的跨膜电位进一步升高，并触发肌质网大量释放Ca2+而形成钙火花（钙瞬变），并刺激Na+/Ca2+交换（NCX），该过程中内流的Na+也使4相电位升高，最终达到ICa-L通道被激活开放的跨膜电压，即达到引发一次新的除极的阈电位，一次新的窦性激动便产生了。
在所有哺乳动物的心脏细胞中都有L型钙通道，其具有多种生理功能，临床中应用的Ca2+拮抗剂（Ⅳ类抗心律失常药物）降低窦性心率的机制就是阻断了L型钙通道的结果。
众多离子流中，经过If通道的If电流最重要，故称其为“起搏电流”。伊伐布雷定与开放状态的If通道有亲合性，其从细胞内侧进入If通道的核心（其作用的结合点），阻滞相关离子流的跨膜运动，减慢窦房结细胞的舒张期自动化除极速率或斜率，延长窦房结细胞两次动作电位之间的间期，减慢窦房结细胞的自律性。
三、房间束：
窦房结产生的兴奋如何传至房室结，长期存在着争论。研究资料表明，心房的一些心肌细胞具有不同的电生理特性，这些心肌细胞与窦房结和房室结联系，称为结间束（internodaltract），但组织学上无明显特异性。可分为前结间束、中结间束、后结间束。
前结间束又称Bachmann束（Bachmannstract），起自窦房结前缘，向左分为上结间束（superiorinternodaltract）和降支（descendingbranch），上结间束至左心房，降支经卵圆窝的前方下行至房室结上缘。
中结间束又称Wenchebach束，起自窦房结的后缘，向右、向后绕上腔静脉，进入房间隔，经卵圆窝稍前方下降至房室结上缘。
后结间束又称Thorel束，起自窦房结的后缘，经界嵴和下腔静脉瓣下行，在冠状窦口稍上方至房室结后缘。
四、房室结
房室结（atrioventricularnode）为扁椭圆形结构，大小约6mmx3mm×1mm，呈矢状位，位于Koch三角的心内膜深面，右侧有薄层心房肌覆盖。房室结距冠状窦口约5mm，距三尖瓣隔侧尖附着缘4mm，向上距Todaro腱附着点约1mm，向前距室间隔后缘约4mm，距右心房侧心内膜约0.5mm。房室结的左侧面与下缘紧贴右纤维三角，房室结形状与右纤维三角的形态有密切关系。房室结将来自窦房结的兴奋通过房室束及其分支传至心室肌，从而在心房收缩后引起心室收缩。按结构分布，房室交界区可分为房区、结区和束区。
五、房室束（atrioventricularbundle）
又称His束（bundleofHis），起自房室结前端，先穿经右纤维三角，再经室间隔膜部后下缘前行，至肌部上缘分为左、右束支。成人房室束长为5.7~7.9mm，直径为1.1~1.5mm。在横切面上，房室束穿经右纤维三角的部分呈圆形，近侧端和远侧端呈三角形。房室束位于主动脉右、后瓣和室间隔膜部稍下方，右侧有三尖瓣隔侧尖附着缘前上部并与其交叉。
1.右束支（rightbundlebranch）又称右脚（rightcrus），呈细长圆索状，先穿室间隔右侧部心肌，然后沿右侧心内膜深面行向前下方，穿经隔缘肉柱至前乳头肌根部，分支分布于右心室壁。右束支较长，易受局部病灶累及而发生传导阻滞。
右束支发出间隔、前、后3组分支：
间隔组：在隔缘肉柱起始处发出，分布于室间隔右侧面下部。
前组：在前乳头肌前上方和外侧发出，分布于右心室游离壁前部。
后组：即右束支的终末支，自前乳头肌基底部行向后乳头肌、室间隔后部和右心室游离壁后部。
2.左束支（leftbundlebranch）又称左脚（leftcrus），呈扁带状，有数条放射状分支，沿室间隔左侧心内膜深面行向左前下方，在室间隔肌部上、中1/3交界处发出前、后、间隔3组分支：
前组：至前乳头肌中下部分支，分布于前乳头肌和附近室壁。
间隔组：分支分布于室间隔中、下部，并绕心尖分布于左心室游离壁。
后组：行向后下方，至后乳头肌下部分支，分布于后乳头肌和附近室壁。
六、心传导系统的常见变异
异常传导束或纤维可将来自心房的冲动过早地传至心室，使局部提前收缩，引起预激综合征。常见的心传导系统变异如下。
1.Kent束（Kentsbundle）连接心房肌和心室肌。Kent束位于近二尖瓣环和三尖瓣环处或心间隔内，以二尖瓣环后外侧、三尖瓣环外侧和后间隔处多见。
2.James旁路束（Jamesfiber）：前、中结间束的小部分纤维和后结间束的大部分纤维可绕过房室结右侧面，止于房室结下部或房室束起始部，构成James旁路束。
3.Mahaim纤维（Mahaimfiber）可分为：
结室副束，房室结发出的纤维连于室间隔的心肌。
束室副束，房室束或左、右束支主干发出的纤维连于室间隔的心肌。
七、心脏的传导系统受交感神经和副交感神经支配
结语：雨停了，天也快亮，我也该睡觉了！以后进入专题和病例分享！
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