电生理学是现代心脏病学中的一个成长中的学科，而技术创新是侵入性电生理学的一个关键因素。本文回顾了年侵入性电生理学和器械治疗领域重要及临床相关的新进展。许多研究结果不仅适用于电生理学家，而且有助于临床心脏科医生的实践。文中选取了可能影响指南修订的重要研究发现，并从临床的视角进行了审视。回顾年的成就是为了在未来几年取得更多进步。
在《EHJ：心脏病总结之心房颤动篇》一文中，我们介绍了房颤的研究进展。本文将介绍室性心律失常、心源性猝死和心脏植入电子装置方面的进展。
一、室性心律失常和猝死
一些精神科药物与心脏性猝死（SCD）风险增加有关。尽管药物引起的致命性心律失常绝对风险较低，但是考虑到成千上万的患者在使用这些药物，这一小幅度增加也可能对健康产生重要影响。而且，一些患者的猝死风险会增加。因为该领域缺乏明确的临床建议，很多精神科和心脏科医生并不清楚患者需要使用这类药物时应该如何处理。来自丹麦心脏协会和精神病学协会的联合工作组提出了降低此类患者恶性心律失常发生风险的流程，这可能是深入临床研究和完善国际指南的起点。
导管消融术对结构性心脏病患者的室性心动过速（VT）效果如何？Dinov等报告了一项最大的有关心梗（n=）或非缺血性心肌病（n=63）后VT的研究。值得注意的是，近半数患者在行导管消融术前发生过电风暴，包括多次VT。
80%以上患者的临床VT可被成功消除，70%以上患者的诱导性VT可成功治愈。消融1年内VT的复发率较高：40%的缺血性VT患者和60%非缺血性VT患者至少复发一次。因此，尽管很多临床VT可被成功消除，使很多患者生命可能得以延续，但是其高复发率也对VT消融术技术改进提出了要求，也表明了此类患者心律失常基质的不稳定性。
在一个局部化VT回路关键峡部的简洁新方法中，DeChillou等给出了经验性的窦性节律图。心梗后VT患者对这项技术耐受性良好。不过尚需更多研究以证实该结果对不可标测VT患者与非缺血性心肌病患者的有效性。
二、心脏植入电子装置：起搏器、除颤器和再同步化治疗
丹麦国家起搏器与除颤器注册研究报告了年5月至年4月期间的名患者植入前后并发症情况。这份数据非常可靠，纳入了全国的植入术信息。共例患者（9.5%）发生并发症，比先前研究预测的更为频繁。高危患者包括：女性、双室ICD或CRT-除颤器植入、系统升级或导线修正和紧急植入者。而且，中心和操作者经验很重要，置入术例数较小或中等的临床中心并发症发生率明显更高。ESC年会上，一项德国起搏器注册研究报告了相似的发现（多例植入术）。
先前研究报道过永久起搏器和除颤器永久刺激患者右心室的不利影响。ANSWER试验解决了这个问题，并在例患者（因窦房结功能障碍或高度房室传导阻滞植入起搏器）中评估了新起搏器流程减少心室起搏的能力。3年随访显示，先进流程研究组中的人工心室起搏比DDD-起搏对照组明显减少（11.5vs.93.6%，P＜0.）。然而，两组中因心衰、房颤或复律而入院的发生率无显著差异；全因死亡率相同。另一方面，先进流程研究组中心衰入院或心脏性死亡与心血管入院的复合次要终点明显减少。但是，需要进行更多研究以明确最大获益群体。
BIOPACE试验随机纳入例患者，他们因房室传导阻滞接受起搏器植入（双腔和双室起搏），左心室射血分数55±12%。主要复合终点是死亡或第一次心衰入院的时间。经平均5.6年的随访，研究者发现虽然心脏再同步化治疗有获益的趋势，但是两组间没有显著差异（HR0.87，95%CI0.75–1.01）。有趣的是，仅4年后再同步化治疗曲线开始分离。因此，研究中患者群体可能需要较长的随访才能显出从心脏再同步化治疗中得到明显的获益。BIOPACE试验结果支持双腔起搏作为房室传导阻滞和射血分数保留患者的治疗标准，而非一线双室起搏。该试验及亚组分析数据将在年发表。
心脏起搏会迎来无线设备的新纪元吗？第一批临床可行性研究已经引入了无线起搏技术。直径5mm、长度35mm的起搏设备可完全植入右心室以为心动过缓患者提供心脏刺激。值得注意的是，这些设备的电池寿命应超过7年。我们希望这类设备可显著减少导线相关的并发症，如导线断裂、感染和心内膜炎。
Reddy等人报告了Leadless试验的结果，纳入了33例植入无线起搏器的患者，31例植入成功，短期随访中患者感觉、阻抗和起搏阈值良好且稳定；1例患者死于植入相关的心脏穿孔和心脏填塞。同时，其他研究中也观察到少数植入无线起搏器的患者出现这种并发症。因此，还需对这项新技术做更详细的风险/获益评估，并做进一步的对照试验，以证明无线起搏技术的安全性，评估预期获益能否实现。如果试验结果与预期相符，无引线起搏技术在不远的未来将被运用于双室起搏和心脏再同步化治疗设备。
多年来，远程医疗改善晚期心衰患者预后的作用一直备受争议。现在我们获得了新的数据：InTime试验证实，植入式多参数远程监护设备可改善患者的临床状态。InTime试验纳入了例接受ICD或CRT-ICD植入的患者，随机分为理想药物治疗组或理想药物+多参数远程监护设备组。随访12个月，远程监护组的心衰恶化人数明显减少（改进的Packer评分）；总死亡率（次要终点，3.6%）低于对照组（8.4%）。ICD与CRT-d患者均有获益。
植入设备患者的RM医院投入和重组。EuroEco试验是一项前瞻性多中心卫生经济学随机试验，包含了来自5个欧洲国家的例ICD患者，医院的随访相关成本。试验显示，专业护士和技术人员分担FU工作后，RM使医生有更多空闲时间。基于RM或单纯诊室的FU在FU相关成本方面无差异。然而，国家分析显示报销规定对提供者净效益有重要影响，如适当的报销可激励有效远程FU实践。即使报销RMFU，支付者的医疗成本并不增加，因为住院天数和相关成本降低了。
EFFORTLESS是第一个大型真实世界的多中心注册研究，评估了皮下植入式复律（SICD）除颤器的有效性和安全性。研究者对例SICD植入患者进行了平均天的随访。SICD设备非常有效，初次放电转化率为88%，整体成功转化率为%；仅6.4%的患者发生系统性或植入相关的并发症，需介入治疗；7%的患者发生心源性休克。这些数据进一步表明SICD是安全有效的心脏性猝死预防手段。
在ESC年会上，NectarHF和ANTHEM-HF两项试验数据评估了迷走神经刺激治疗射血分数降低心衰的有效性。
NectarHF是第一个假手术组随机对照试验，在92例患者中评估了迷走神经刺激的效果。主要终点是收缩末期左心室直径，次要终点包括V02峰值和pro-BNP水平，对全部患者进行基线评估和6个月随访。研究结果为阴性：治疗组（n=63）和对照组（n=22）中两个终点均未发生明显变化。
ANTHEM-HF随机进行左侧（n=31）或右侧（n=29）迷走神经刺激。两组联合分析显示，左心室射血分数与基线相比明显增加，但左右侧效果无显著差异。然而，该研究中没有对照组，因此观察到的效果可能是由于安慰剂效应和预期偏差。两项研究结果并没有出现重要突破，没有让迷走神经刺激成为治疗射血分数降低的心衰患者的新方法。
三、思考
年在心律失常领域我们有收获吗？答案是肯定的。很多与临床密切相关的问题都可以在已发表的研究数据中找到答案。尤其是在房颤（消融术和卒中预防）和心脏植入装置（BIOPACE，InTime）方面。而且，更多先进的技术（如无线起搏器）已经获得了首批临床研究数据。
成绩是显而易见的，但在心律失常领域的很多方面我们还需要更多的研究，也面临着诸多问题和挑战，特别是在VT导管消融术、风险分层和心脏性猝死预防等方面。希望在年我们可以付出更多努力，以期得到更多收获。
来源：医脉通
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