心电图实例解图系列三度房室传导

叶锋老师简介

叶锋，医院心电图主管技师，心电图室主任，84年参加工作，84~9O年在药房工作，90年至今心电图室工作。

三度房室传导阻滞.室相性窦性心律不齐.钩拢现象

1.

解析本图符合三度avb诊断需要：p与qrs无关、p频率＞qrs频率、p73bpm、qrs35bpm，房室完全分离；而本图有意思的是窦性p波显著的不齐但经测量后发现这种不齐是有一定规律性的即长短长出现于rr之间短出现于pp之间存在一个qrs波，发生这种情况应该考虑什么因素所致的？应系钩拢现象即室相性窦性心律不齐--间接性证实窦房结变时效应的存在提示机体自主神经调节功能正常。

诊断窦律（平均73bpm）三度avb过缓的结性逸搏节律35bpmi型室相性窦性心律不齐揭示窦房结变时效应存在并钩拢现象

认识

**室相性窦性心律不齐

1.多见于二度（添加见例5)、高度（添加--见例4）、三度avb、早搏后受逆p影响致窦性节律重整

2.多在qrs波处于两个窦性p之间pp间期有缩短、窦房结功能短暂性改善/自律性提高频率加快

3.心室的机械性收缩反射性提高窦房结的自律性

4.心脏收缩时牵动窦房结而提高窦房结自律性

5.少数可见于室性逸搏的激动逆传心房、侵入窦房结引起窦性节律重整

6.分类i型室相性窦性心律不齐无qrs波群的pp间期比夹有qrs波群的pp间期要长20ms以上--常见

ii型室相性窦性心律不齐夹有qrs波群的pp间期比无qrs的pp间期长20ms以上-罕见、未见

7.意义：其是体内生理调节的结果，有重要生理意义

8.约30%的完全性房室阻滯可伴随以心室相性窦性心律失常(ventriculophasicsinusarrhythmia),即凡PP间隔中含有QRS波时，该PP间隔较不包括QRS波的PP间隔为短。也可偶见于不完全性房室阻滞时--例4。来源page--黄宛临床心电图学

**钩拢现象是一种特殊的心电图干扰现象,临床心电图中并不少见。钩拢现象连续发生时可引起等频心律、等频脱节,二种心律的同步现象等,应当注意它们之间的联系与区别。钩拢现象的概念各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起时,通过相互之间的机械作用,电的作用,或两者兼尔有之的的作用,使原来各自不同频率的心电活动,出现暂时的同步化水平。据此,Segers最早提出钩拢现象的概念。一般情况下,心脏内存在两个节律点时则可能发生干扰现象,干扰现象通常表现为暂时出现的副节律点对一直存在的主节律点的负性变时作用,负性传导作用,使主导节律点的自律性下降,传导减慢。例如,早搏后的超代偿间期,干扰性传导阻滞等。钩拢现象与此相反,其表现为暂时出现的副节律点对主导节律点产生了正性变时作用的干扰,使其频率出现增快的现象,甚至在一段时间内,主导节律点的频率与副节律点的频率接近或同步化。所以说钩拢现象是一种正性变时作用的干扰现象。

钩拢现象实际是体内生理调节的结果，有重要生理意义。心室起搏时窦性频率随之增速的钩拢现象提示窦房结变时效应的存在。钩拢现象的存在说明机体自主神经调节功能正常，当自主神经受损时，此反射作用减弱或消失。

2.钩拢现象--正性变时慢径路蝉联现象--中级page题

3.

4.这图谱中的rr间期匀齐/匀等如窦性下传支持高度avb沈阳-心电-曹联老师指出基本上可以定几乎完全性房室传导阻滞

其实个人认为用不稳定解释较好、支持三度avb；后听闻见解认为倒数2、3qrs波前pr间期固定，qrs提前程度，可能与其前窦性p有关；如下传，那么定二度至高度avb，这种图纯属采图者故意为之，如这种情况出现多可前后印证，则支持二度至高度；截止目前没有一本正经的版书写明确区分三度、高度、一过性房室分离（阵发性房室阻滞）如何分鉴、特别是一过性阻滞（阵发性房室阻滞）可能囊括范围较为广泛，总是拿出一小截图谱，铺天盖地陈述一帆，特别频率那块，愣是五花八门；如这图没采集到倒数第2、3qrs波时，那么诊断三度可以完全肯定，但有时候总是会给你额外的惊喜；这图前半部分窦性p存在正时效应，那么考虑高度avb的可能性就要增大，但从图谱中可看出窦性不齐存在，但在图谱的前半部分的正时效应还是存在的；本图唯一缺陷有点干扰及采集图谱者故意为之甚短，优点可拿图劈教材。

曹老师给予第二张图后本诊断如下窦性心律并显著不齐室相性窦性心律不齐pr延长并二度avb至高度avb结性逸搏节律+crbbb+lah提示不全室内三分支阻滞报危急

5.二度avb下的室相性心律不齐

整理者：李士超

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